“更年期”是人们从生育期向生育后期的过渡阶段。流行病学调查显示:中国约有近一半更年期女性患有更年期综合征[1]。女子在绝经前后, 受激素变化的影响,会出现情绪不稳定、焦虑、头痛等症状, 部分群体会伴有血压升高。当更年期女性合并高血压时,病理机制较与单纯原发性高血压复杂,西医单纯常规降压药治疗往往不效,即使临床常常结合妇科激素辅助治疗,但其由于产生的不良反应较多,患者难以接受。因此寻求有效、不良反应少的治疗方法迫在眉睫。中医药治疗本病有着显著的优势,其不仅能有效平稳降低血压,而且不良反应小,能明显改善更年期症状,改善预后,易被患者接受。
1病因病机
中医古籍中并无“高血压”病名的记载,常根据其症状将其归属于“眩晕”、“头痛”的范畴。更年期高血压是高血压的一种特殊类型。王保和[2]认为阴虚阳亢是更年期女性高血压的基本病机,病位主要在肝、肾。史大卓[3]认为本病的基本病机是肝肾功能失调、气血阴阳失和,阳亢(火旺)、痰浊、气滞、瘀血是主要病理因素。徐耀琳[4]认为围绝经期高血压或为心脾两虚,或为脾肾亏虚,总与气血不足、冲任失调密切相关。刘继祖[5]认为女性历经经、孕、产、乳等过程,津液阴血亏耗,阴虚内燥为病理根本。杜武勋[6]观察本病的主要特点是:血压波动受情绪影响较大,总以“条畅气机”为基本治则。刘莉[7]认为肾虚天癸竭是根本病因,情志郁结、气机不畅是其诱发因素。综上:本病的主要病机是脏腑阴阳气血失调,为本虚标实之证,病位主要在心、肝、肾,与肺、脾相关,痰、瘀、燥、火、郁既可作为病理产物,又可成为致病因素,辨治过程中不可忽视。
2 辨证施治
2.1 从五脏论治
人体是一个有机整体,这种整体性不仅体现在解剖结构上不可分割,主要是在功能上相互依存、相互制约,在病理上相互影响。从五脏论治体现了中医辨证论治的五脏一体观。这是中医治病的特点,更符合现代临床医学发展的总趋势。临床根据更年期女性的生理特征,加之年龄因素,辨其病位主要在心、肝、肾,与肺、脾相关。
2.1.1 从肝论治
《临证指南医案》云:“女子以肝为先天”。巢元方在《诸病源候论》中提出“肝气胜为血有余,则病目赤善怒,逆则头晕,耳聋不聪。”更年期女性高血压与肝关系密切。
2.1.1.1 肝失疏泄
人体各组织器官的生理活动均依赖气的运动;正常的情志活动依赖气机的条畅;若气的运动失常则可生百病,而肝的疏泄功能对于气机的条畅起着重要作用。简之,“疏肝调气”对于更年期女性高血压的治疗具有重要意义。谢幼娟[8]认为更年期高血压的主要病机是肝失疏泄,调理肝脏是治疗大法,辨证论治是中心思想,临床辨证属气滞血瘀型,予疏肝理气,活血化瘀法,方用柴胡疏肝散合桃红四物汤加减,效佳。
2.1.1.2 肝阳上亢(心肝火旺)
妇女年近五十,五脏渐衰,尤以肝肾为最。肝肾阴虚,水不涵木,则阳亢于上,阳亢可化火,肝火可引动心火,母病及子,出现头晕、头痛、烦躁、不寐等心肝火旺的症状。欧文[9]认为肝阳上亢(心肝火旺)是女性更年期高血压的主要病因,临床应用天麻钩藤饮合导赤散加减治疗妇女更年期高血压38例,结果:治疗组治疗率55.26%,对照组23.68%,2组比较有显著性差异。蔡硕[10]用自拟天麻钩藤地黄汤治疗本病亦取得较好疗效。
2.1.2从肾论治
肾为先天、阴阳之本,藏精生髓,若肾阴不充,髓海不足,上下俱虚则发生眩晕。女子年过半百,各脏腑功能渐衰,尤以肾阴虚为主,阴阳互根互用,阴虚日久以损及阳,致阴阳两虚、冲任失调[11]。
2.1.2.1 肾阴虚(肝肾阴虚)
高丹等[12]通过辨证论治用滋水涵木法治疗更年期女性高血压1例,效佳。育阴潜阳,方用镇肝熄风汤加减[13]。余乾斌等[14]用滋阴复血汤治疗女性更年期高血压病肝肾阴虚证患者49例,治疗组降压效果明显优于对照组,且能有效改善临床症状,提高患者生活质量。卢治安[15]用滋阴潜阳汤治疗本病,治疗组比对照组有效率更高,并能调节紊乱的内分泌。王秀玲等[16]用镇肝熄风汤加减治疗本病58例,治疗后降压效果及症状改善均优于治疗前。由此可见,肾阴虚为本,肝阳上亢为标,在滋阴补肾之药中略加平肝潜阳之品,标本兼顾,效果更佳。
2.1.2.2 肾阳虚(肾气虚)
有研究表明, 温补肾阳的药具有类雌激素样作用, 可以减缓更年期女性焦虑、烦躁、烘热汗出等症状[17]。高秀梅[18]从温补肾阳的角度治疗更年期女性高血压1例,效佳。
2.1.2.3 阴阳两虚,冲任失调
张积宁[19]以二仙汤加味治疗更年期女性高血压1例,效佳。秦加慧等[20]用补肾调冲方治疗本病,亦效佳。刘玉娟等[21]用滋阴调冲方治疗本病56例,治疗组有效率优于对照组有效率。《素问·上古天真论》曰:“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”故从养肾精、温肾阳、调冲任的角度治疗是从女性生理特性出发,属治本。
2.1.3 从心、脾(气血)论治
脾为“后天之本,气血生化之源”。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。”心与脾有着密切的联系,心脾之间经脉相通,且为母子,在血液生成与运行过程中具有重要作用。《灵枢·诀气》篇云:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”脾虚清阳不升,气血生化无源,则心血充盈不足,血液是神志活动的物质基础,若气血不足,神失所养可出现头晕、忧郁、月经不调等症状。
宁延伟[22]认为后天不足,气血生化无源,脏腑失于濡养是更年期女性的病机特点,以益气补血,健脾养心之归脾汤加味治疗更年期高血压102例,有效率为96%。石宝连[23]应用二合汤治疗本病,结果示:治疗组患者不仅降压效果好,且能降低血压变异性,从而降低心脑血管疾病的发病风险。气血与女子关系最为密切,而心脾与气血关系最为密切,从健脾养心的角度施治体现了中医药治病思路的开阔性,治病方法的多元化。
2.1.4 从肺论治
肺为娇脏,平素肝火旺盛的更年期女性高血压患者如常受情志刺激,木火侮金,可造成血压升高。《素问玄机原病式·五运主病》曰:“所谓风气甚,而头目眩晕者,由风木旺,必是金衰而不能制木,而木复生火,风火皆属阳……阳主乎动,两动相搏,则为之旋转。”
周仲瑛[24]对于“肝火犯肺,金不制木,风火上炎者”,予“熄风化痰……清金制木。”效佳。
2.2 从痰、瘀论治
痰浊是水液代谢失常形成的病理产物,其产生与肺、脾、肾、肝等脏腑密切相关。更年期女性脏腑功能衰弱,肺虚则无以运输水液;脾虚则无以运化水湿;肾虚则无以蒸化水液;气行则津布,若肝失疏泄,气机郁滞,则影响津液的输布。以上脏腑功能失调均可聚湿生痰,朱丹溪曾提出“无痰则不作眩”之说,而痰浊不仅致眩,尚可引起情志疾病,如梅核气,故更年期女性高血压从痰论治意义重大。
瘀血是血行不畅,血液停滞,阻滞于经脉及脏腑而形成的病理产物。《医林改错》言:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”更年期女性元气渐虚,气虚则血行无力,血行迟缓则致瘀;亦可因情志不遂,气机郁滞,血行不畅而为瘀。《直指方》言:“瘀滞不行,皆能眩晕”。在《伤寒论》或是《医林改错》中均有瘀血导致神志疾病的记载,故更年期女性高血压从瘀论治亦具有重要意义。
谢冰昕[25]等用枳实薤白桂枝汤治疗本病,其不仅能协助降压,且在改善更年期症状方面具有显著疗效。姜明全[26]等用益肾泄浊方治疗本病,结果示:其不仅能平稳降压,还可调节内分泌情况,从而减轻更年期症状。姚氏[27]等用逍遥散合导痰汤加减治疗肝郁痰结型更年期高血压,收效良好。
应武江等[28]认为肝火上炎、脉络瘀阻是更年期高血压的主要病理因素,治疗上用清肝活血汤以清肝降火、活血通络,收效较好。王金芳[29]认为血瘀在更年期高血压的发病及病程发展、转归等过程中都有不同程度的表现,故活血化瘀法应贯穿治疗始末。
2.3 从燥论治
燥有内燥、外燥之分,内燥多由伤津耗液,精血亏虚而致,外燥是外感燥邪所致,与所处的地理环境、季节密切相关,刘继祖教授因人、因时、因地提出从燥论治的观点,为临床治疗本病提供了新思路,新方法。林雪等[30]用虚燥更平颗粒治疗阴虚内燥型更年期女性高血压,治疗组总有效率明显优于对照组。
2.4 中西医结合论治
易建军[31]用酸枣仁汤合西药治疗本病25例,总有效22例,无效3例,且对改善预后,提高患者生活质量具有重要意义。李莹莹等[32]以加味逍遥丸合缬沙坦治疗本病39例,表明:中西医结合治疗不仅降压,还可改善部分动脉硬化指标,从而降低心脑血管疾病的发病率。徐姝君等[33]以中西医结合治疗本病60例,总有效率为86.67%,两组比较有显著差异。综上:中西医联合用药效果比单纯中药或单纯西药优越,二者联合可加强治疗作用,减少不良反应。一方面更年期女性体质较虚弱,长期治疗常无法耐受西药对身体的刺激,尤以胃肠道不适常见,进而可加重更年期症状,影响血压波动,而中药在治疗过程中可加些健脾益气护胃之品,以减少此不良反应的出现;另一方面更年期女性临床症状较为复杂,单纯西药往往无法兼顾所有症状,而中医药通过调节机体气血阴阳平衡不仅可以有效降压还可全面照顾到患者的各种临床症状。所以临床可采取西医常规基础治疗与中医因人制宜、以人为本的个体化治疗相结合。如此效更佳。
3 结语
目前中医各家对于更年期女性高血压的病因、病机各持一家之言,临床尚无标准的辨治手段。但中医药治疗本病的优势已不言而喻,其重在从整体观出发,重视辨证论治。更年期女性高血压的病理机制复杂,临床诊疗过程中应充分把握住更年期女性的生理特征,以五脏为基点,多方面因素参考辨证施治,还可分期论治,早期干预。临床观察本病还发现如若在治疗过程中适当加以情绪疏导,或加以镇静安神之品,收效更加明显。
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