缓慢性心律失常中医药治疗进展
许鹏
关键词：缓慢性心律失常；中医药；治疗进展
缓慢性心律失常是因心脏起搏功能障碍和（或）传导功能减退而引起的以心率减慢为特征的一组疾病，严重的可导致心脏泵血功能低下，不能满足机体需要，使患者出现严重不适症状甚则晕厥、猝死等。临床上针对缓慢性心律失常的西药治疗,长期疗效不佳,有较明显的副作用,停药后则病复如初,患者难以接受和坚持。对于适宜起搏治疗,但不能承担昂贵费用,或手术禁忌,或拒绝起搏治疗的患者,中医药治疗是一种较好的选择。现将近年来中医药对缓慢性心律失常的认识及治疗进展综述如下：
1.病因病机
现代中医医家深入研究古籍的基础上，结合临床实践，对缓慢性心律失常的病因病机进行了全面而系统探讨。大多数医家认为本病当属本虚标实，郭维琴教授[1]认为本病的病机特点为"虚、寒、瘀",以本虚标实为特征。其中本虚为心脾肾阳虚,标实为气滞、血瘀、寒凝。张文高教授[2]认为心律失常(特别是器质性心脏病所致者)多属本虚标实之证,其本虚多以气虚为主,或兼有血虚与阴虚、阳衰,而致心失所养,心神不宁;标实证则多以血瘀为主,或兼有气滞、火邪、痰浊、水湿为患,诸邪阻于心脉,则心失所养,邪阻脉道,则血行不利,邪扰心脏,则心搏不齐。翁维良教授[3]认为,缓慢性心律失常病机可从虚、痰、瘀立论,阳(气)虚、痰阻、血瘀为其基本病理因素,故以温阳益气、活血通脉为基本治法。故可知在缓慢性心律失常的发展过程中，心肾（阳）气亏虚为本，标实多以血瘀为主，兼见气滞、寒凝、痰浊、水湿等。
2.辩证分型
屈营[4]将本病分为气阴两虚及痰湿阻滞两型，强调在辨证论治的基础上，运用温阳通脉、益气化痰、理气化痰；周玉萍[5]将本病9为心阳虚弱，痰饮内阻；心阳虚弱，肝郁气滞；心阳虚弱，血瘀淤滞3型并附兼证加减法，且从迟脉、结脉、代脉3型分论;魏执真教授[6]则将其辨证分为5型:心脾气虚,心脉瘀阻,血流不畅型;心脾气虚,湿邪停蓄,心脉受阻型;心脾肾虚,寒邪内生,阻滞心脉型;心脾肾虚,寒痰瘀结,心脉受阻型;阴阳俱虚,寒湿瘀阻,心脉涩滞型。张民昌[7]将本病分为气阴两虚、心阳瘀阻、脾肾阳虚三种证型；袁海波教授[8]认为临证多见心脾阳虚、心肾阳虚、心脾肾三阳俱虚等证型；以上分型虽有不同，但本虚标实之基本病机己体现其中，有待我们临床去运用和发展。这些都为本病的证型规范化做出了贡献。
3.治疗
3.1中药方剂治疗
魏珍珍等[9]观察温心汤对冠心病缓慢性心律失常患者心脏自主神经功能的影响，结果显示治疗组总有效率为92.11%,对照组总有效率为73.68%,治疗组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后两组比较,治疗组中医证候积分、SDANN、RMSSD均低于对照组,心率、最慢心率、即刻心率、SDNN、LF/HF均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组在治疗期间均未见肝功能、肾功能异常及不良反应。应飞等[10]观察炙甘草汤治疗缓慢性心律失常的疗效,结果显示临床疗效[0.33,(0.24,0.46)],不良反应发生率[0.34,(0.21,0.56)],差异均有统计学意义。邓雅芳等[11]观察麻黄细辛附子汤加减治疗缓慢性心律失常的有效性与安全性。结果显示麻黄细辛附子汤加减组在治疗后基础心率比较、治疗后最慢心率比较、治疗后平均心率比较、治疗后中医证候改善比较疗效均优于对照组;且均未发生严重肝肾功能损害。董立国[12]分析通脉复律汤治疗门诊冠心病缓慢性心律失常患者的临床效果，结果通脉复律汤组冠心病缓慢性心律失常治疗总有效率、左心射血分数、心脏指数、24小时室性期前收缩情况、肌钙蛋白水平优于常规治疗组,P<0.05。2组不良反应发生情况相近,P>0.05。张宇云等[13]研究麻黄附子细辛汤治疗阳虚血瘀证缓慢性心律失常患者的临床疗效，结果显示观察组总有效率90.00%显著高于对照组72.00%(P<0.05),观察组治疗后中医证候评分、平静心率、24 h平均心率及24 h最慢心率、血液流变学指标与对照组相比有显著差异,观察组明显优于对照组(P<0.05)。白丽梅[14] 评价益气助脉方治疗缓慢性心律失常的疗效和安全性，结果显示试验组疾病疗效为76.92%,对照组为20.59%,试验组疗效优于对照组(P<0.05);试验组临床症状疗效为91.03%,对照组为17.65%,试验组疗效亦优于对照组(P<0.05)。曹元龙[15]探讨温阳复脉汤辅助治疗缓慢型心律失常的临床效果和安全性，结果显示观察组静息心率、最慢心率、平均心率均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。 张望等[16]观察生脉散合四逆汤治疗缓慢性心律失常的疗效,结果显效18例、有效20例、无效8例,总有效率82.6%。刘泰民等[17]观察归脾汤治疗缓慢性心律失常的临床疗效，结果显示两组在治疗后总心搏数、最慢心率、平均心率及提高幅度均优于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)，试验组总有效率(86.05%)高于对照组总有效率(71.43%),差异有统计学意义(P<0.05)。陈豫贤[18]通过探讨参鹿复律汤联合西药治疗缓慢型心律失常的疗效及其可能作用机制，结果:观察组治疗总有效率90.91%,显著高于对照组的72.09%(P<0.05);与治疗前比较,两组治疗后心悸、胸闷、气短、畏寒积分、高切全血黏度、低切全血黏度、血浆黏度均显著下降,最快心率、最慢心率、平均心率均显著上升,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组治疗后上述指标均显著优于对照组(P<0.05)。显示参鹿复律汤联合西药治疗缓慢型心律失常安全有效,能明显改善其临床症状、心脏自主神经功能及血流动力学指标,提高心率。
3.2中成药治疗
杨周静[19]研究分析心宝丸治疗缓慢型心律失常的临床效果，结果两组患者进行治疗后,观察组患者治疗的总有效率为96.9%,对照组患者治疗的总有效率为78.1%;对照组发生不良反应率为9.4%,而观察组患者发生不良反应率为0%,差异均具有统计学意义(P<0.05)。刘洪军[20]观察参仙升脉口服液治疗缓慢性心律失常的疗效，结果显示治8周后,治疗组总有效率为88.24%,高于对照组的64.71%(P<0.05);治疗组患者平均心室率、最快心室率、最慢心室率均比对照组明显提高(P<0.05)。张宇涛[21]研究中药参松养心胶囊治疗缓慢性心律失常的疗效。结果显示实验组显效14例,有效9例,无效2例,总有效率为46%;对照组显效11例,有效10例,无效4例,总有效率为42%。实验组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。杨丽霞等[22]观察采用芪苈强心胶囊、参松养心胶囊联合治疗老年心力衰竭合并缓慢性心律失常的临床有效性分析。结果显示试验组心率、LVEF、6min步行距离上升程度优于对照组(P<0.05),且试验组总有效率高于对照组(P<0.05)。 刘伟等[23]观察参松养心胶囊治疗缓慢性心律失常的临床疗效。结果显示疾病疗效及症状疗效治疗组优于对照组(P<0.05)。方良玉[24]观察附子理中丸加减治疗缓慢性心律失常的疗效。结果显效59例(36.65%);有效86例(53.41%);无效16例(9.94%),总有效率90.06%。焦丽华等[25]观察心律康宁丸治疗缓慢型心律失常的临床疗效。结果治疗组主要临床症状改善情况明显优于对照组(P<0.05);两组患者治疗后24小时动态心电图比较,治疗组总心搏数、平均心率、最慢心率及最快心率均优于对照组(P<0.05);两组治疗后肝功能、肾功能及电解质指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。王静静[26]观察步长稳心颗粒联合穴位注射治疗植物功能紊乱性心律失常的临床疗效。结果：治疗组症状改善及心电图改善情况与对照组比较，差异有显著性意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。显示步长稳心颗粒联合穴位注射治疗植物功能紊乱性心律失常疗效确切,不良反应少。
3.3中药注射剂治疗
章轶立等[27]通过评价参附注射液治疗缓慢性心律失常的有效性及安全性，结果总体疗效(临床症状或心率改善)方面,参附注射液优于阿托品；吴晓波[28]对生脉注射液在缓慢性心律失常治疗过程中的心率及临床症状的改善作用进行观察,结果显示两组动态心电图平均心率在治疗后24h明显加快,且治疗组明显快于对照组;两组治疗后临床症状均得到改善,治疗组改善效果高于对照组,且差异明显(P<0.05)。骆金中[29]探讨心脉隆注射液治疗老年慢性心力衰竭的临床疗效及对其Scr、BUN、NT-pro BNP的影响，结果显示观察组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05);观察组治疗后血清Scr、BUN、NT-proBNP水平明显低于对照组,LVEF、心率、24 h尿量高于对照组(P<0.05);观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。结论:心脉隆注射液治疗老年慢性心力衰竭效果显著,能有效改善患者临床症状及心、肾功能,安全性高。 潘巧波等[30]观察不同剂量参附注射液治疗缓慢性心律失常的临床疗效，结果:观察组治疗后总有效率高于对照组(P<0.05),心功能各指标也优于对照组(P<0.05),两组患者不良反应发生情况无差异(P>0.05)。显示增大参附注射液的剂量能够增强临床疗效,但是仍需要进一步观察。
4.实验研究
齐建兴[31]观察自拟温阳通滞方药对可乐定所致大鼠缓慢性心律失常的影响,结果与模型组比较,温阳通滞胶囊高、低剂量组给药后心率显著提高,心率变异系数明显降低,房室传导阻滞发生率有降低趋势(P<0.05)。高剂量组作用更为突出,个别时段优于心宝组(P<0.05)。李妙龄等[32]观察细辛和细辛配伍附子含药血清对大鼠心室肌细胞L型钙通道的影响,探讨其抗心律失常的作用机制。结果显示细辛配伍附子较单味细辛含药血清对心肌细胞L型钙通道的激活作用更强,表明药物配伍可增加疗效。唐汉庆等[33]观察铁皮石斛多糖对NO、cGMP、Na+-K+-ATP酶活性及心肌细胞动作电位的影响并探讨其效应机制,结果表明铁皮石斛多糖对NO、cGMP、Na+-K+-ATP酶活性均有影响,与剂量有关,通过NO-GC-cGMP通路提高心率,同时也可能通过NO间接或直接调节Na+-K+-ATP酶活性而发挥作用。赵莹莹等[34] 对麻黄附子细辛汤中有效成分治疗缓慢性心律失常机制研究，表明麻黄主要有效成分麻黄碱可分别通过KCNQ1/KCNE1通道和cAMP/PKA途径刺激钾、钙通道激活;附子主要有效成分乌头碱及去甲乌头碱均可通过调节心肌细胞膜钠、钾、钙电流而影响心肌兴奋性和传导性;而细辛的有效成分β-细辛醚则可通过阻滞钙通道而扩张冠脉,并可激活心肌细胞膜钠通道而发挥强心作用。马召田[35]探索麻黄细辛附子汤对缓慢性心律失常大鼠心功能的影响，结果:麻黄细辛附子汤可明显提高缓慢性心律失常大鼠的心率、左室收缩压、左室舒张末期压力、左室内压最大上升和左室内压最大下降速率。韦祎等[36]探讨冠心病心脾阳虚证动物模型的建立方法并观察中乌头碱对模型动物心脏电生理的影响，结果模型组大鼠有类似于冠心病心功能不全以及脾阳虚证形寒肢冷、纳少、消瘦、便溏及腹泻表现。与正常组和中剂量、高剂量组比较差异显著(P<0.05)或高度显著(P<0.01)。中乌头碱剂量依赖性延长APD和升高APA,使之趋向于正常组。中乌头碱在安全剂量范围内呈剂量依赖性改善缓慢性心律失常电生理指标。
5.问题与展望
近年来中医药在治疗缓慢性心律失常方面取得了一些成绩，体现了中医药治疗本病的特色和优势。对本病的中成药运用及利用现代医学研究方面也有一定的发展。但是，目前的研究存在着一些不容忽视的问题，辨证分型尚缺乏统一的标准，对其疗效判定尚缺乏严谨的、科学的统一规范。目前国内对本病的研究缺乏前瞻性、大样本的观察，对药物作用的研究停留在药理实验水平。以后有待于将中医临床症状与现代医学的电生理检查等方法有机结合起来研究，进一步挖掘中医药潜力。
（收稿日期2018-8-11编辑:许鹏，男，汉族，出生于1983年3月，通讯地址：山东省菏泽市丹阳路1036号菏泽市中医医院心血管科，邮编274000）
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