范平名中医药专家传承工作室
2022年中医优势病种临床诊疗方案
胸痹心痛病BNX021（慢性稳定性心绞痛I25.1）
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。
（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。
（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。
（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。
（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。
（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。
2．西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。
3．心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。
(二).证候诊断
1．心痛发作期
（1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗，苔白腻，脉涩。
（2）气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗，苔白，脉弦滑。
2.心痛缓解期
(1)气虚血瘀证：胸闷胸痛，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖，有齿痕，舌质暗，有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉涩或结代。
（2）气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。
（3）痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖，痰多，恶心纳呆，舌暗，苔浊腻，脉弦滑。
（4）气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多于情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。
（5）热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。
（6）心阳不振证：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出，气短乏力，形寒肢冷，面色晄白，或见唇甲青紫，舌淡，苔白，脉沉微或迟缓无力。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药
1.心痛发作期治疗
胸痹的基本病机是本虚标实、不通则痛，疼痛发作时以标实为主，治疗当急治其标，予以温阳散寒、行气活血、通阳泄浊、豁痰降逆为法。发作期主要分为两型：
（1）寒凝血瘀证
治法：芳香温通
方药：苏合香丸。本方由荜茇、细辛、檀香、良姜、元胡、冰片等组成。
此类药物芳香温通，辛香走窜，可耗伤气阴，且冠心病患者多素体亏虚，故应中病即止，不可久服。
（2）气滞血瘀证
治法：辛散温通，行气活血
方药：速效救心丸。主要成分川芎、冰片等，发作时予10～15粒舌下含服。
2．心痛缓解期的治疗
缓解期本病多虚实并见，寒热错杂交相为患。故当标本兼治，通中寓补，补中有通。此期可按以下几种类型进行病症结合辨治：
（1）气虚血瘀证
治法：益气活血，通络止痛
方药：怡心汤（经验方）加减。黄芪30g、丹参20g、党参15g、山楂10g、三七粉（冲服）3g、红花10g、川芎10g、水蛭6g、葛根10g、桔梗3g、牛膝6g、降香6g、炙甘草10g等。
加减：若兼心烦失眠者，加炒枣仁、夜交藤；若兼胁痛者，加香附、延胡索。
中成药：丹芪通脉胶囊、芪参益气滴丸等。
（2）气阴两虚，心血瘀阻证
治法：益气养阴，活血通脉
方药：生脉饮加减：党参30g、麦冬15g、五味子10g、黄芪30g、丹参30g、赤芍15g、川芎15g、红花10g、降香6g等。
加减：若兼心血虚明显者，加当归，改上方赤芍为白芍；若偏阴虚火旺,可加用虎杖、漏芦、首乌。
中成药：益心舒胶囊、生脉胶囊等。
（3）痰阻血瘀证
治法：通阳泄浊，豁痰降逆。
方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减：瓜蒌30g、薤白10g、半夏12g、桃仁10g、红花10g、川芎10g、赤芍10g、当归15g、生地9g等。
加减：若兼痰郁化热者，可加天竺黄、黄连；若痰扰清窍眩晕者，可加天麻、石菖蒲。
中成药：丹蒌片、血府逐瘀胶囊等。
（4）气滞血瘀证
治法：行气活血，通络止痛
方药：血府逐瘀汤加减：桃仁10g、红花10g、川芎15g、赤芍15g、当归12g、柴胡10g枳实10g、牛膝12g、地龙10g等。
加减：若兼瘀血较重，胸部刺痛者加三七粉、川芎，加大丹参剂量；若兼气虚者，加吉林参。
中成药：复方丹参滴丸、地奥心血康等。
（5）心阳不振
治法：补气助阳，温通心脉
方药：四逆汤加减：人参（先煎）10g、黄芪30g、熟附子（先煎）12g、干姜10g、细辛3g、白术12g、桂枝10g、茯苓15g、赤石脂12g、三七粉（冲服）3g、炙甘草6g。
加减：若兼心痛较剧者，可加乳香、没药；若兼水肿，喘促心悸者，可加猪苓、泽泻、葶苈子。
中成药：麝香保心丸、苏合香丸等。
（二）辨证选择静脉注射剂
1．心痛发作期：选择具有活血化瘀作用的中药注射药静脉滴注。如川芎嗪注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液等。
2. 心痛缓解期：可以辨证选择生脉注射液、苦碟子注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液等。
（三）中医特色疗法
1．按压疗法：胸痹一指禅
取至阳穴，配穴心俞、内关。患者坐位（或侧卧位），垂臂低头，由肩胛骨下角下缘划一水平线，相交于脊背正中线处于至阳穴。操作者左手扶住患者肩部，右手拇指适当用力按压至阳穴，心绞痛发作时按压不短于3分钟，一般按压时间越长有效作用持续时间亦越长。主要适用于胸痹（冠心病心绞痛）的急性发作期
2．耳穴压豆
可选心、皮质下、交感区等穴埋豆，自行按压刺激。
3.穴位贴敷－－冠心舒贴。
4.中医定向渗透疗法。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.疾病疗效评定标准
参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作程度及心电图。
（1）心绞痛症状疗效评定
显效：心绞痛等主要症状消失或达到显效标准，心电图恢复至正常心电图或达到大致正常（即正常范围心电图）。
有效：心绞痛等主要症状减轻或达到有效标准，心电图改善达到有效标准。
无效：心绞痛等主要症状无改善，心电图基本与治疗前相同。
加重：心绞痛等主要症状与心电图较试验前加重。
在综合疗效判定时，若心绞痛等主要症状疗效与心电图疗效两者不一致时，应以疗效低的结果为综合疗效。
(2) 心电图疗效评价
显效：心电图恢复至“大致正常”（即“正常范围”）, 或达到“正常心电图”。
有效：S-T段的降低，在治疗后回升0.05mV以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置T波改变变浅（达25％以上者），或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善者。
无效：心电图基本与治疗前相同。
加重：S－T段较治疗前降低0.05 mV以上， 在主要导联倒置T波加深（达25％以上者）或直立T波变平坦，平坦T变倒置，以及出现异位心律、房室传导阻滞或室内传导阻滞。
2.中医证候疗效判定标准
根据积分法判定中医证候疗效：
疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分&100%。
显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。
有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。
无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30％。
加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少≤0。
（二）评价方法
1．临床症状的评价
发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较；缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表进行观察和比较。
2.生存质量评价
采用西雅图心绞痛量表进行评价
3．远期疗效评定
远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，如：心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要行血运重建术(包括冠脉搭桥术)、因不稳定性心绞痛或TIA住院等。
中医药对于冠心病自古以来就有较多的研究，已被确认为具有较好的疗效。在中药治疗方面运用行气活血、益气活血、益气养阴、活血化瘀等治疗心绞痛取得了突出的效果，除此以外，对针灸、穴位按压、耳穴压豆等的研究亦取得了较大的进步。我科根据当地的实际情况，制订了胸痹（慢性稳定性心绞痛）的诊疗方案，临床观察，病人的依从性好，疗效显著，充分发挥中医药特色，突出了现代中医继承与创新相结合的理念。
