范平名中医药专家传承工作室
2022年中医优势病种临床诊疗方案
心衰病BNX030（慢性心力衰竭I50.9）
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断 参考《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学∕中国协和大学联合出版社）。
2．西医诊断和分级标准：参照2014年中华医学会心血管病学分会《中国心力衰竭的诊断和治疗指南2014》、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。
（1）心力衰竭诊断标准
Framingham心衰诊断标准
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主要标准 |
次要标准 |
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阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸 |
踝部水肿 |
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颈静脉怒张 |
夜间咳嗽 |
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肺部罗音 |
活动后呼吸困难 |
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心脏扩大 |
肝肿大 |
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急性肺水肿 |
胸腔积液 |
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第三心音奔马律 |
肺活量降低到最大肺活量的1/3 |
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静脉压增高＞1.57kpa（16cmH2o） |
心动过速 |
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循环时间＞25秒 |
治疗后5天内体重减轻＞4.5kg |
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肝颈静脉返流征阳性 |
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同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭（除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。
超声心动图指标：
①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值），虽不够精确，但方便实用。正常EF值>50%，运动时至少增加5%。
②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。
（2）心力衰竭严重程度分级标准
美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：
I级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级（I度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级（Ⅱ度心衰）：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
Ⅳ级（Ⅲ度心衰）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
（二）证候诊断
慢性稳定期
1．心肺气虚，心血瘀阻证:胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀，舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。
2．气阴两虚，心血瘀阻:胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀，舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。
3．心肾阳虚，血瘀水停证：胸闷气喘，动则喘甚，甚则喘息不能平卧，心慌，肢冷，畏寒，水肿，腰以下肿甚，咳嗽，痰多稀薄，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。
4肾精亏损，阴阳两虚证 ：心慌，动辄气短，时尿少肢肿，或夜卧高，腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥，午后潮热，舌淡红体胖大，苔少或苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结代。
急性加重期：
1．阳虚水泛证：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。
2．阳虚喘脱证：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。
3．痰浊壅肺证：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药
慢性稳定期：
1．心肺气虚、心血瘀阻证
治法：补益心肺，活血化瘀
方药：保元汤和桃红四物、葶苈大枣泻肺汤加减：人参（先煎）10g、黄芪30g、茯苓15g、白术15g、桂枝3g、桃仁12g、红花12g、赤芍15g、当归15g、香附12g、葶苈子15g、甘草6g、大枣5枚等。
加减：若兼面白，肢冷者，加熟附子；若兼水肿，尿少者，加泽泻、猪苓；若兼汗出不止，心悸怔忡者，加煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉、山药。
中成药：益心舒胶囊等。可选用益气化瘀类中药注射剂，如生脉注射液、参脉注射液等。
2．气阴两虚、心血瘀阻证
治法：益气养阴，活血化瘀
方药：生脉散和血府逐瘀汤加减：人参（先煎）10g、麦冬15g、生地黄15g、黄精15g、玉竹10g、桃仁10g、红花10g、柴胡15g、当归15g、川芎10g、赤芍15g、车前子（单包）15g、冬瓜皮20g等。
加减：若兼有咳嗽，咯痰色黄者，加黄芩、鱼腥草、川贝母、杏仁；若兼失眠明显，加炒酸枣仁、合欢皮、柏子仁；盗汗明显者，加浮小麦、胡黄连、山萸肉；瘀血阻滞，胸痛重者，加丹参、鸡血藤。
中成药：生脉饮口服液、血府逐瘀口服液等。可应用生脉注射液、参麦注射液等。
3．心肾阳虚、血瘀水停证
治法：益气温阳，活血利水
方药：振阳救心汤（经验方）加减：人参（先煎）9g、制附子（先煎）9g、黄芪30g、肉桂6g、葶苈子12g、泽兰15g、茯苓15g、白术10g、丹参15g、大腹皮15g、麦冬10g、五味子10g、炙甘草6g等。
加减：若水肿明显者，加泽泻、猪苓，茯苓改用茯苓皮，并且剂量加大；若兼咳血，加仙鹤草。
中成药：麝香保心丸、心宝丸、芪苈强心胶囊等。可选用补阳、化瘀类中药注射剂，如参附注射液等。
4．肾精亏损、阴阳两虚证：
治法：填精化气，益阴通阳
方药：左、右归丸和生脉散加减：阳虚较甚，选右归丸和生脉散加减：熟地黄15g、山药15g、山茱萸12g、枸杞子12g、菟丝子10g、制附子（先煎）10g、肉桂3g、红参10g、麦冬12g、五味子15g等。
阴虚较甚，选左归丸和生脉散加减：生熟地各15g、山茱萸12g、枸杞子12g、菟丝子10g、山药15g、猪苓12g、茯苓12g、泽泻12g、生晒参（先煎）10g、麦冬12g、五味子15g等。
加减：若兼水肿重者，加五加皮、益母草，茯苓改用茯苓皮，并且剂量加大；若水饮射肺，咳吐痰涎，加桑白皮、苏子。
中成药：济生肾气丸、芪苈强心胶囊等。可选用补阳、养阴类中药注射剂，如参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等。
急性加重期
1．阳虚水泛证
治法：温阳利水，泻肺平喘
方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、葶苈子、炙甘草、地龙、桃仁、煅龙骨、煅牡蛎等。
中成药：芪苈强心胶囊等。可选用参附注射液等。
2．阳虚喘脱证
治法：回阳固脱。
方药：参附龙牡汤加味。人参、炮附子、煅龙牡、干姜、桃仁、红花、紫石英、炙甘草等。
中成药：可选用参附注射液等。
3. 痰浊壅肺证
治法：宣肺化痰，蠲饮平喘
方药：三子养亲汤和真武汤加减。炙苏子、白芥子、莱菔子、款冬花、地龙、葶苈子、车前子、桃仁、炙枇杷叶、炙附子、白术、白芍、茯苓等。
（二）心衰综合康复疗法
适应症：心衰病稳定期。
流程：心脏评估——康复前教育（热身活动）——康复运动——情志疗法、饮食疗法等（根据病情酌情选用）。
方法：（1）心脏评估和康复前教育：要对病人作各种应有的检查，而且定期复查。这包括：①分级运动试验测定；②超声心动图测定左室射血分数，进行心脏评估。病情必须稳定，无休息时的心绞痛、失代偿性心衰，或影响血液动力学稳定的心律失常。严格按照Vera Bitter方法进行，观察运动前后6min内步行距离，制定运动方案。
（2）康复运动（参考中国康复程序中心衰部分） 运动类型：最普通的是走步。病人要熟悉某些客观和主观运动强度指标：如脉搏测定、自感劳累分级法等的运用。采用步行训练，最初1周内进行步行训练，运动宜采取间歇形式，开始5～10min，每运动2～3min休息1min，运动时间可以按一两分钟的长度逐渐增加至6min以上。运动应为低水平的，靶心率比立位休息心率多10～20次/min，开始几天，不超过休息心率5～10次/min。在病情稳定、功能贮量增加以后，运动强度可逐渐增加。治疗过程中每周评价病人的一般情况，调整治疗计划，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的目标心率的计算方法为：（负荷试验中的最大心率-静息心率）×0.6（或0.8）+静息脉率。服用血管扩张剂和运动时间应尽量错开，以避免血压下降等危险。运动的热身和恢复时间：应该延长，因为心功能减退，运动反应较慢。作为运动强度指标，因为心衰病人运动心率反应欠佳，比较容易产生劳累性低血压，故进行血压、自感劳累强度、心电图监测更为重要。这时运动的自感劳累强度应为12～14级。
（3）情志疗法、饮食疗法 康复教育中实施。
应用指导：
（1）运动处方的制定特别强调个体化原则。
（2）在考虑采用运动训练之前应该进行详尽的心肺功能和药物治疗的评定。
（3）活动时应强调循序渐进、动静结合、量力而行，不可引起不适或症状加重，禁忌剧烈运动，并要有恰当的准备和结束活动。
（4）治疗时应有恰当的医学监护，出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其它症状时应暂停活动，查明原因。严格掌握运动治疗的适应症，特别注意排除不稳定的心脏患者。
（5）心功能Ⅳ级者，体力活动应予限制，过多的体力活动会加重心脏负担，加剧病情。此期的重点以静为主，以动为辅。病情稳定后立即开始被动运动，活动肩、肘、膝关节，每次5～10min，1～2次/d，不应有疲劳感。活动必须循序渐进，开始可以在床上伸展四肢，再缓慢下床，在床边、室内漫步；经过一段时间后再逐渐缓慢增加活动量；病情好转后，可到室外活动。如活动不引起胸闷、气喘，则表明活动的适度。要以轻体力、小活动量、长期坚持为原则。
（三）外治法
1穴位敷贴：强心利尿贴
适应症：充血性心力衰竭肿甚、乏力者。
附子50g、黄芪60g、三七10g、商陆10g、丹参50g、茯苓50 g、葶苈子40g。将上述药物研成细末混匀，每次取药末5-10g加蜂蜜，调成糊状，敷神阙穴，覆盖纱布，外用胶贴固定。每日换药1次，15日为1个疗程。
2足浴疗法：
适应症：心衰病稳定期
制附子、桂枝、茯苓、泽兰、葶苈子、红花、鸡血藤、食盐。上药装入布袋加水约4000毫升煎煮取液，倒入足疗仪，先熏脚后温洗双足，足反射区电动按摩，每日1次，1剂可用2～3次，一周为1疗程，连续2个疗程。
注意：水温不宜过高，宜在40～50℃，以免烫伤皮肤。浸泡几分钟后，再在逐渐加水至踝关节以上。（注：渗出性皮肤病应禁用浸浴疗法）。
3.封包治疗－－助眠封包
4.隔物灸疗法
（四）基础治疗
积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症等，参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”。
（五）护理
1．起居：居室环境温湿度适宜，注意防寒保暖。气候转冷时注意须加强室内保暖，防止上呼吸道感染诱发心衰。保证病人夜间睡眠充足，避免病人过度劳累，如果病人心衰较重，高枕或半卧位姿势睡眠。病情缓解医生允许后，病人可在陪同下进行适度下床活动，如小范围散步，以促进身心健康；康复活动宜适量、适度。
2．饮食：注意营养，对水肿者，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于5克。注意日常饮食以低热量、清淡易消化为主，并摄入充足维生素和碳水化合物，少食多餐。虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。饮食有节制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。
3．情志：平时多向患者讲解，避免紧张、恐惧、激动、过度思虑等。保持平和心态。
三、疗效评价
（一）疗效标准
1．临床近期治愈：心功能纠正至I级、症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常。
2．显效：心功能改善2级以上，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标明显改善。
3．有效：心功能改善1级，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标有所改善。
4.无效：心功能无明显变化，或加重、或死亡。
（二）评价方法
4.1心衰积分法
采用Lee氏于1982年根据临床与X线改变所制定的积分系统：
显效：治疗后积分减少≥75％以上者。
有效：治疗后积分减少在50％～75％者。
无效：治疗后积分减少不足50％者。
加重: 治疗后积分超过治疗前积分。
4.2主要指标疗效判定标准
按NYHA分级方法，评定心功能疗效。疗效标准为：
显效：心衰基本控制或心功能提高2级以上者。
有效：心功能提高1级，但不及2级者。
无效：心功能提高不足1级者。
恶化：心功能恶化1级或1级以上者。
4.3中医证候疗效判定标准
显效：主次症基本或完全消失，治疗后证候积分为0或减少≥70％。
有效：治疗后证候积分减少≥30％。
无效：治疗后证候积分减少不足30％。
加重: 治疗后证候积分超过治疗前积分。
4.4生活质量改善评定
可参照明尼苏达心衰生活质量调查表进行评价。
