范平名中医药专家传承工作室
2022年中医优势病种临床诊疗方案
眩晕（原发性高血压病）
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（中国中医药出版社，2008年8月）与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）。
主要症状：头晕目眩，头痛。
次要症状：头如裹，面红目赤，口苦口干，耳鸣耳聋，汗出，腰膝酸软等。
2.西医诊断：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的《中国高血压病防治指南（2010年修订版）》。
（1）未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）平均舒张压（DBP）≥90mmHg；
（2）既往有高血压史，目前近4周内应用抗高血压药物治疗的个体。
（二）证候诊断
1. 肾阳虚血瘀证：头晕目眩、头痛、耳鸣、畏寒肢冷、面色白、项背紧痛、神疲乏力、口唇青紫、肢体麻木、舌质淡暗或有瘀点或瘀斑、苔白、脉象沉或涩。
2．痰瘀互结证：头如裹、胸闷、呕恶痰涎、刺痛（痛有定处或拒按）、脉络瘀血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点脉涩。
3．肝火亢盛证：头晕头胀、头痛、面红目赤、急躁易怒、口干口苦、尿赤便秘，舌红，苔黄，脉弦数。
4．阴虚阳亢证：腰酸膝软、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔，脉弦细而数。
5．肾气亏虚证：腰脊酸痛（外伤除外、胫痠膝软或足跟痛、耳鸣或耳聋、心悸或气短、发脱或齿摇、夜尿频、尿后有余沥或失禁、舌淡苔白、脉沉细弱。
二、治疗方案
本方案适用于18岁以上原发性高血压人群，不适用于儿童高血压、妊娠高血压、合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发性高血压人群。
（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药
眩晕病（原发性高血压）的辨证论治应以整体观念为指导，标本兼治，强调长期治疗时应以治本为主。
1. 肾阳虚血瘀证：
治法：补肾温阳，活血化瘀
方药：仙丹通脉汤加减。仙灵脾15g、桂枝10g、丹参15g、山萸肉10g、枸杞子10g、桑寄生10g、炒杜仲10g、三七（冲）3g、当归10g、川芎10g、知母6g、黄柏6g、怀牛膝10g等。
中成药：右归丸，血栓通、血栓通注射液等。
2．痰瘀互结证
治法：祛痰化浊，活血通络
方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。生半夏（洗）10g、苍术15g、天麻10g、陈皮15g、桃仁10g、红花10g、当归、赤芍、川芎、枳实10g、白术15g、茯苓15g、薏苡仁15g、地龙10g、郁金10g等。
加减：若眩晕较重，呕吐痰涎者，可加代赭石、旋覆花、胆南星；若脘闷腹胀，便溏者，加砂仁、藿香；若寒饮内停者，可加附子、干姜；痰郁化热者去苍术加黄连、黄芩。
中成药：绞股蓝总甙片、血栓通片，醒脑静注射液等。
3．肝火亢盛证
治法：清肝泻火，疏肝凉肝。
方药：调肝降压方加减：柴胡12g、香佛12g、佛手10g、夏枯草12g、炒栀子10g、黄芩10g、丹皮10g、菊花10g、双钩藤（后下）12g、龟甲10g、鳖甲10g、何首乌15g、生地黄10g。
加减：若兼便秘者可加大黄、芒硝；若兼阳亢化风者，可加磁石、琥珀。
中成药：牛黄降压丸、龙胆泻肝软胶囊、天麻钩藤颗粒、全天麻胶囊等
4.阴虚阳亢证
治法：滋阴补肾，平肝潜阳
方药：天麻钩藤饮加减：天麻10g、钩藤10g、石决明（先煎）30g、杜仲15g、桑寄生15g、黄芩15g、炒栀子10g、益母草30g、川牛膝10g、夜交藤30g、茯神15g牡丹皮10g等。
加减：若兼身倦乏力，少气自汗者加黄芪、党参，若眠差，加生龙骨、牡蛎。
中成药：天麻钩藤颗粒、全天麻胶囊等
5．肾气亏虚
治法：平补肾气、调和血脉
方药：补肾和脉方加减：黄芪30g、黄精10g、桑寄生15g、仙灵脾10g、炒杜仲15g、女贞子10g、怀牛膝10g、泽泻10g、川芎10g、当归10g、地龙10g等。
加减：兼大便溏薄者，去当归，加白术、炒扁豆、炒山药；若兼心悸者加龙骨、珍珠母。
中成药：杞菊地黄丸、六味地黄丸（肾阴虚）、右归丸（肾阳虚），黄芪注射液、参麦注射液、生脉注射液等
（二）外治法
1.中药足浴
（1）夏枯草30克、钩藤20g、桑叶20克、菊花20g。上药制成煎剂，用时加温至50℃左右，浸泡双足，每次浴足20～30分钟，每日2次，10～15天为一个疗程。
（2）钩藤20g、吴茱萸30g、桑寄生30g、夏枯草30g，水煎1500ml，加食醋100ml，足浴30分钟，日一次，10天为一疗程。
（3）钩藤15g、野菊花10g、稀莶草30g、夏枯草20g、川牛膝20g、赤芍20g、川芎15g葛根20g、花椒10g，赤足泡药中，浸过踝部，双足互搓，每次30分钟，日一次，10天为一疗程，间隔3天，做第二疗程。
2.耳穴压豆
（1）常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺；备用穴：耳神门、耳尖、肾。常用穴取3～4个，酌加备用穴，以7mm×7mm的胶布，将王不留行籽贴于所选之处，贴近后并稍加压力，使患者感胀痛及耳部发热。每2日换贴一次，每次一耳，双耳交替，15天为一疗程。
（2）肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮质下；痰浊壅盛证选用脾、枕、皮质下。
（3）操作流程：①将胶布剪成0.5cm×0.5cm的小方块，将磁珠粒或生王不留行籽或白芥子或六神丸贴在胶布中央备用。②然后用75%酒精棉球消毒耳廓，将贴有药籽的胶布贴压穴位。③贴压后用手指按压穴位半分钟，嘱患者每日按压5次，每次10分钟，局部微热微痛为宜。④每次贴一耳，双耳交替，症状重者可双耳同贴。
3.穴位敷贴
（1）肾精不足证：吴茱萸散（吴茱萸1份，清醋1份），贴敷涌泉、太溪、太冲穴。痰浊中阻证：吴茱萸散贴敷丰隆、解溪、内关。肝阳上亢证：清肝散（吴茱萸1份，黄连6份，清醋1份），贴敷涌泉、太溪、太冲穴。
（2）生大黄2g、石决明5g、牛膝5g、冰片0.5g，诸药为沫，过600目筛，适量凡士林调为糊状，等分4份，均匀涂于自粘性无菌敷料上，贴于双侧穴位，日一次，每次贴6小时，次日对时更换，15日为一疗程，可连续2个疗程或以上。肝阳上亢证：曲池、风池、合谷、太冲；痰浊中阻证：曲池、合谷、丰隆、太溪。肾精不足证：曲池、合谷、足三里、三阴交。
（3）平潜降压贴
（4）安神贴
4.拔罐
选用大杼至膀胱俞走罐，足三里、阳陵泉、太溪穴闪火法拔罐治疗。
5.龙砂特色针法（双合+少阳）
（三）其他疗法
1.养生调摄方法见表1
表1 防治眩晕（高血压）的调摄法
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措施 |
目标 |
收缩压下降范围 |
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1.修体态 |
减重：体质指数保持20～24kg/m2 |
5～20mmHg/减重10kg |
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2.节饮食 |
膳食限盐：北方人首先将平均食盐量降至8g/d，再降至6g/d；南方人可控制在6g/d以下。 |
2～8mmHg |
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减少膳食脂肪：总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%，增加新鲜蔬菜400～500g/d，水果100g，食油20～25g/d，少吃糖类和甜食。 |
—— |
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3.适劳逸 |
增加及保持适当体力活动：运动3～5次/周，持续20～60分钟/次。如运动后自我感觉良好，体重保持理想，表明运动量和运动方式合适。 |
4～9mmHg |
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4.畅情志 |
保持乐观心态，提高应激能力：提高人群自我防病能力，提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加社交机会，提高生活质量。 |
—— |
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5.忌烟酒 |
戒烟，限酒：不提倡饮酒（特别是高度烈性酒），尽可能戒酒，如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒＜100～150ml，或啤酒＜250～500ml，或白酒＜25～50ml；女性则减半量，孕妇不饮酒。 |
2～4mmHg |
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6.常随诊 |
主动热情服务，最大限度保护受试者利益，及时处理可能的严重不良事件，积极宣传高血压防治知识、随时帮助病人解决医疗有关问题，密切与受试者的联系从而提高治疗依从性。 |
—— |
2.治疗设备：根据病情需要和临床症状，可配备多功能艾灸仪和针灸器具（针灸针、艾条、刮痧板、拔火罐等），可选用腿浴治疗器、足疗仪等中药浸浴设备。
（四）内科基础治疗
参照《中国高血压防治指南（2010年修订版）》，合理控制多重心血管危险因素。
（五）护理
包括基于血压波动性日节律、月节律和年规律的调神摄生、因时起居、择时服药、排痰通腑等。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医症候学评价
采用《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）的证候评分标准，动态观察证候变化重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要症状是否明显缓解（证候计分下降≥50%）。
2.疾病病情评价
推荐采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版（World Health Organization Quality of Life Assessment）和杜氏高血压生活质量表进行成人原发性高血压的生活质量评分，采用《中国高血压病防治指南（2010年修订版）》进行成人原发性高血压的病因鉴别诊断、心血管危险因素评估，并指导诊断措施及预后判断。
降压目标：年轻人或合并糖尿病、慢性肾脏病＜130／80mmHg；60～90岁＜140／90mmHg，如能耐受，还可进一步降低；70～79岁＜150／90mmHg，如能耐受，还可进一步降低；肾功能受损蛋白尿＜1g／d者＜130／85mmHg；肾功能受损蛋白尿＞1g／d者＜125／75mmHg。
（二）评价方法
推荐同时采用肱动脉血压和24小时动态血压评定降压疗效，采用尿微量白蛋白评价早期肾功能损害情况。
1.肱动脉血压
单纯收缩期高血压：根据偶侧SBP平均值下降＞10mmHg以上作为疗效判定，分别计算治疗有效率和血压达标率。治疗有效：SBP下降＞10mmHg；降压达标：SBP＜60mmHg，同时舒张压适度下降（不低于60～70mmHg）。
单纯舒张期高血压：（1）显效：DBP下降≥10mmHg并降至＜85mmHg，或降低20mmHg以上；（2）有效：DBP下降＜10mmHg但降至＜85mmHg；（3）无效：未达到上述标准。
双期高血压：参照单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压的降压疗效标准，综合判定。
2.动态血压负荷值和昼夜节律
检测24小时、日间、夜间的平均SBP负荷和DBP负荷、24小时平均动脉压（24h mean blood pressure ，24hMAP），心率。
定义：（1）降压值为治疗后每小时平均血压减去观察期相同小时内的平均血压得到的差值。（2）24hMAP ＝24h SBP－24h DBP／3＋24h DBP。（3）根据脉压＝平均SBP－平均DBP，计算24h PP。（4）血压负荷值为血压高于正常的次数百分率，以血压负荷值＞30％作为诊断血压升高的指标之一。（5）动态血压昼夜节律：血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示，即（日间平均值－夜间平均值）／日间平均值，以＜10％为血压昼夜节律异常。血压规律变化即夜间平均收缩压较日间平均收缩压下降百分率或／（和）夜间平均舒张压较日间平均舒张压下降百分率≥10％，为正常杓型血压节律；否则为血压非规律变化，即非杓型血压节律。
3.早期肾功能改变
肾功能受损蛋白尿＞1g／d者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转／无变化，尿微量白蛋白＜300mg／L或转阴；肾功能受损蛋白尿＜1g／d者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转／无变化，尿微量白蛋白较治疗前降低至少1个等级（即由300mg／L降至100mg／L、50mg／L、20mg／L或阴性）。
