中医病名：头痛（BNG060）
西医病名：偏头痛（G43）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照王永炎、严世芸主编的《实用中医内科学》（上海科技出版社，2009年）。
(1)主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。
(2)辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑CT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD)、血液流变学指标，排除器质性疾病。
2.西医诊断标准：参照HIS《国际头痛疾病分类》（2004年）第二版(ICHD～II)原发性头痛（偏头痛）诊断标准。
(1)偏头痛不伴先兆
A、至少5次疾病发作符合标准B-D。
B、每次疼痛持续4-72小时（未治疗或治疗无效）。
C、至少具有下列之中两个特征：①单侧性；②搏动性；③程度为中等或重度（日常活动受限或停止）；④因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常运动（如走路或爬楼梯）。
D、发作期间至少具有下列的一项：①恶心和/或呕吐；②畏光和怕声。
E、不能归因于另一疾病。
(2)偏头痛伴典型先兆
A、至少2次疾病发作符合标准B-D。
B、先兆包括以下症状至少一种，但没有运动机能减弱：①完全可逆的视觉症状，包括阳性的表现（如：点状色斑或线性闪光幻觉）和/或阴性的表现（如视野缺损）；②完全可逆的感觉症状，包括阳性的表现（如针刺感）和/或阴性的表现（如麻木）；③完全可逆的言语困难性语言障碍。
C、以下标准至少二项：①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状；至少一种先兆症状逐渐发展历时≥5分钟和/或不同的先兆症状相继出现历时≥5分钟；③每种症状持续≥5分钟且≤60分钟。
D、头痛符合无先兆偏头痛的标准B-D，开始时伴有先兆症状发生，或在先兆发生后60分钟以内出现。
E、不能归因于另一疾病。
(3) 偏头痛其他类型
(二)证候诊断
1．肝阳上亢：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳鸣如蝉，心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。
2．痰浊内阻：头部跳痛伴有昏重感，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉沉弦或沉滑。
3．瘀血阻络：头部跳痛或如锥如刺，痛有定处，经久不愈，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或涩。
4．气血两虚：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色晄白，舌淡红，苔薄白，脉沉细而弱。
5．肝肾亏虚：头痛，颧红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。
二、治疗方案
（一） 辨证选择口服中药汤剂
1．肝阳上亢
治法：平肝潜阳，熄风止痛
代表方剂：天麻钩藤饮加减
常用药物：天麻12g、钩藤30g、生石决明15g、牛膝10g、桑寄生10g黄芩10g、栀子10g、生地30g、当归15g、益母草15g、川芎10g、地龙10g。
中成药
天麻素注射液：平肝熄风，止痉。用于治疗肝阳上亢所致的头痛、头晕，面肌痉挛，神经官能症。用法用量：每次2～4ml，日l～2次，肌注；穴位注射，每次1ml，日1次。
‚镇脑宁胶囊：熄风通络。用于内伤头痛，伴有恶心、呕吐、视物不清、肢体麻木、头昏、耳鸣等症，及高血压动脉硬化，血管神经性头痛。用法用量：口服，一次4～5粒，一日3次。
2．痰浊内阻
治法：燥湿化痰，降逆止痛
代表方剂：半夏白术天麻汤加减
常用药物：半夏10g、天麻10g、炒白术15g、茯苓15g、橘红10g、全蝎6g、生姜8g、大枣3枚、甘草10g。
3．瘀血阻络
治法：活血化瘀，行气止痛
代表方剂：清羽汤（自拟方）加减
常用药物：桃仁10g、红花10g、羌活30g、生地20g、当归20g、川芎30g、赤芍15g、党参30g、白术15g、茯苓15g、蜈蚣1条、全蝎10g
中成药：血府逐瘀胶囊：活血祛瘀、行气止痛、用于瘀血内阻、胸痛或头痛、内热瞀闷、失眠多梦、心悸怔忡、急躁善怒；冠心病心绞痛、血管及外伤性头痛,属上述症候者。用法用量：口服，一次6粒，一日2次，一个月为一疗程。
4．气血两虚
治法：补气养血，缓急止痛
代表方剂：八珍汤加减
常用药物：党参12g、熟地15g、白术12g、茯苓15g、当归12g、白芍12g、川芎12g、甘草6g。
伴多思少寐，可用加柏子仁、合欢皮、夜交藤；伴失眠多梦健忘，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁；伴下肢水肿，尿少减熟地、山药、山萸肉，加桂枝、茯苓、泽泻；伴大便干，加当归、芦荟；伴便溏、腹胀、少食，减熟地，加炒白术、茯苓、黄芪、白芥子；滋阴补肾之品多腻胃，老年人填精补髓要注意助脾运化，加砂仁、陈皮。
中成药：养血清脑颗粒：养血平肝，活血通络。用于血虚肝亢所致头痛、眩晕眼花、心烦易怒、失眠多梦。用法与用量：口服，每次1袋，每日3次。
5．肝肾亏虚
治法：镇肝熄风，滋阴潜阳
代表方剂：镇肝熄风汤加减
常用药物：怀牛膝10g、代赭石30g、生龙骨30g、生牡蛎30g、龟板20g、白芍10g、玄参10g、茵陈10g、川楝子9g、生麦芽10g、天冬10g、甘草6g。
中成药：葛桂通痹胶囊：通痹活络、活血化瘀、补气养血、益肾壮骨、安神定志。用于肝肾不足、经络瘀阻、风寒外袭所致的头痛或颈肩疼痛，症见头痛、头晕、颈肩疼痛酸沉、上肢麻痛无力、劳累及遇风冷加重，或伴神疲气短、夜寐不安。用法用量：口服，一次4-6粒，一日3次，或遵医嘱。（自制剂）
依据头痛特点辨证论治：
①太阳头痛。痛在头后枕部及颈项，疼痛呈钝痛，常伴有酸胀感，甚至颈项活动受限。药物常选用羌活、葛根、川芎、麻黄之类。
②少阳头痛。痛在头颞侧部，疼痛多呈跳痛，常伴有耳鸣头晕目胀，甚至患侧面部有麻胀、抽搐感。药物常选用蔓荆子、柴胡、川芎、蝉衣、细辛之类。
③阳明头痛。痛在头前额和眉棱骨处，疼痛多呈胀痛，常伴有目眩目胀，甚至出现头晕头重，视物不清。药物常选用辛荑、菊花、生石膏、知母、夏枯草之类。
④厥阴头痛。痛在头顶部，疼痛多呈胀痛，常伴恶心欲呕，甚至头重，抱头不知所措，可及全头痛。药物常选用藁本、吴茱萸、牛膝、珍珠母、龙齿之类。
⑤太阴头痛。多呈全头痛，头重如裹，常伴有头部重坠感，耳聋重听。药物常选用苍术、石菖蒲、半夏、胆南星。
⑥少阴头痛。疼痛多呈空痛感，疼痛昏晕相伴，常绵绵而作，神疲乏力，耳聋耳鸣，甚至指甲发青，气逆。药物常选用附子、麻黄、细辛之类。 应当指出，临床各经之病既可单独表现，也可出现合病与并病的现象，应注意辨治。
（二）中医特色疗法
1.针灸治疗
①刺灸法
根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用，方法有耳针、电针等。
主穴：风池、太阳、百会、合谷。
配穴：瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交；痰浊头痛可配合头维、丰隆、阴陵泉；肝阳头痛可配合太冲、太溪；气血两虚头痛可配合心俞、脾俞、胃俞、足三里；阴虚阳亢头痛可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。
②刺络放血疗法
太阳穴：患侧取穴
患者取仰卧位，将头偏向健侧。以太阳穴及其附近曲张的静脉为刺络点，用手指按揉刺络点周围皮肤，使局部血管充盈，脉络暴露。用75%酒精常规消毒皮肤后，左手拇、食指固定穴位周围皮肤，右手持三棱针，用拇、食指捏住针柄，中指指腹紧靠针身下端，针尖露出1-2分，对准穴位及曲张的静脉处快速点刺，刺入1-2分深，随即将针迅速退出，出血量控制在0.5-1ml。刺络放血疗法隔日1次，3次为1疗程，前后两个疗程间休息2天，连续治疗4周时间，共治疗4个疗程，共计12次。适用于治疗顽固性头痛。
2.耳穴压豆
适应症：肝阳上亢，风火上扰证头痛
取穴:主穴:神门、皮质下、耳尖、胃、肝、交感。备穴:枕、额、顶、颞。
治疗方法：先找准主穴穴位，并根据头痛部位选用备穴，然后用75%酒精消毒皮肤，将王不留籽，贴在0.6cm见方的胶布中间，对准穴位贴上，让患者用手指按压，1日4次，每次3～5分钟左右，每贴压1次可持续3天，再行第2次压豆，7次为1疗程，间隔休息3天，再行第2疗程，若连续贴4次无效，可改它法治疗。
3.热敏灸疗法：
热敏穴位以头面部、背部及小腿外侧为高发区，多出现在头部局部压痛点、风池、率谷、至阳、肝俞、阳陵泉等区域。每次选取上述2-3组穴位，每次治疗以灸至感传消失为度，每天1-2次。10次为一个疗程。
4.刮痧疗法
主穴：头颈部：头维、百会、印堂、太阳、风池、风府。项肩部及手部：肩井、合谷。
配穴：痰浊头痛可加刮丰隆；肝阳头痛可加刮行间；气血两虚头痛可加刮足三里。
先以适当力度刮头部，即以前发际线为起点，后发际线为终点，由前向后，从中间至两侧刮，不可过重，以患者感觉舒适为度，不必强求局部出现潮红等变化。项肩部可施以较重手法，刮至局部出现痧痕为宜，手部合谷以有中等力度刮至局部潮红既可。每次可刮治10分钟，每日或隔日刮治1次，头痛重者也可视情况早晚各刮1次。
5.穴位贴敷（头痛贴）
选穴：太阳、风池、大椎
组方：川芎、白芷、葛根、元胡、羌活、细辛各10g，随证加减，共研细末，药末适量加新鲜的生姜汁调膏，置于内径为2 cm×2 cm的透气敷贴内，分别贴敷于太阳穴、风池穴、大椎穴穴位处，贴敷4-6小时，可根据疾病及证型的不同确定敷贴留置时间。注意事项：密切观察患者局部及全身情况，穴位敷药后如果发现皮疹、水泡，患者自觉瘙痒等过敏现象，应立即停止治疗。
（三）膏方：人参300g 黄芪300g 阿胶400g 鳖甲200g 当归200g 川芎100g 虫草10g,蜂蜜适量。将参、芪、川芎、当归切片，鳖甲打碎加10倍量水煎1小时，取汁；再加6倍量水煎半小时，取汁；两汁合并，文火浓缩至稀流膏状，兑入蜂蜜，阿胶收膏即可。每次10～20ml，每日2次，空腹服，温开水送服。本法适用于气血两虚型头痛。
（四）推拿治疗
1. 颈项部操作：患者坐姿。用一指禅推法沿项部两侧膀胱经上下往返治疗3～4分钟，然后按风池、风府、天柱等穴。再拿两侧风池，沿项部两侧膀胱经自上而下操作4～5遍。
2.头面部操作：患者坐姿。用一指禅推法从印堂开始，向上沿前额发际至头维，太阳，往返3～4遍，配合按印堂、鱼腰、太阳、百会等穴，然后用五指拿法从头顶拿至风池，改用三指拿法，沿膀胱经拿至大椎两侧，往返4～5次。
（五）宣传教育
对于某些个体而言，很多外部或内部环境的变化可激发或加重偏头痛发作。
（1）激素变化：口服避孕药可增加偏头痛发作的频度；月经是偏头痛常见的触发或加重因素（“周期性头痛”）；妊娠、性交可触发偏头痛发作（“性交性头痛”）；
（2）某些药物：某些易感个体服用硝苯地平（心痛定）、硝酸异山梨酯（消心痛）或硝酸甘油后可出现典型的偏头痛发作；
（3）天气变化：特别是天气转热、多云或天气潮湿；
（4）某些食物添加剂和饮料：最常见者是酒精性饮料，如某些红葡萄酒；奶制品，奶酪，特别是硬奶酪；咖啡；含亚硝酸盐的食物，如汤、热狗；某些水果，如柑橘类水果；巧克力（“巧克力性头痛”）；某些蔬菜；酵母；人工甜食；发酵的腌制品如泡菜；味精。
（5）运动：头部的微小运动可诱发偏头痛发作或使之加重，有些患者因惧怕乘车引起偏头痛发作而不敢乘车；踢足球的人以头顶球可诱发头痛（“足球运动员偏头痛”）；爬楼梯上楼可出现偏头痛；
（6）睡眠过多或过少；
（7）一顿饭漏吃或后延；
（8）抽烟或置身于烟中；
（9）闪光、灯光过强；
（10）紧张、生气、情绪低落、哭泣（“哭泣性头痛”），
偏头痛尚有很多改善因素。有人于偏头痛发作时静躺片刻，即可使头痛缓解。有人于光线较暗淡的房间闭目而使头痛缓解。有人于头痛发作时喜以双手压迫双颞侧，以期使头痛缓解，有人通过冷水洗头使头痛得以缓解。妇女绝经后及妊娠3个月后偏头痛趋于缓解。
（六）内科基础治疗
如头痛发作仍不能缓解，可配合应用其他能缓解偏头痛发作的治疗方法，以镇静、镇痛、调节血管舒缩功能为治疗原则，可选用止吐药、非甾体类药、曲普坦类药等。
积极除去诱因，如避免食用富含酪氨酸或亚硝酸盐的食物；停用血管扩张剂或口服避孕药等可能诱发头痛发作的食物；注意心理疏导，避免紧张、焦虑、疲劳等诱发因素。
（七）护理
1．痰浊内阻者，中药汤药宜温服；饮食宜清淡易消化。
2．气血两虚者，居室保持安静，温度适宜。宜食用补气益血的食物，宜加用行气食物，如马铃薯、山药、红枣等，忌食辛辣、油腻、黏腻及过咸食物。
3．肝阳上亢者，病室内环境安静，光线适宜；中药汤剂宜温服；加强情志护理，避免精神刺激。
4．瘀血阻络者，营造安静舒适的睡眠环境；中药汤药温服；加强饮食护理，鼓励病人多食血肉有情之品，如牛肉、蛋类、豆类等，忌食辛辣、生冷食品。
5．肝肾亏虚者，病室内温暖；中药宜温服。
三、疗效评价标准
（一）疗效判定标准
1.发作期疗效评价参照以下标准（参考中药新药临床研究指导原则）
即时镇痛疗效判定:按照NRS疼痛计分方法, NRS疼痛程度计分方法0为0分；0<NRS评分≤2cm为1分;2cm<NRS评分≤4 cm为2分;4cm<NRS评分≤6 cm为3分;6cm<NRS评分≤8 cm为4分;8cm<NRS评分≤10 cm为5分。(于患者第一次接受治疗后30分钟评估)
显效:治疗前评分一治疗后评分≥ 3分
有效:治疗前评分-治疗后评分≥1分而≤3分
无效:治疗前评分-治疗后评分<1分.
2数字疼痛量表测定法
数字疼痛分级法（NRS）：0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛的数字。（1-3.5为轻度，3.6-6.5为中度，6.6-10为重度）。
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（二）证侯疗效判定标准
1．症状分级量表
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症状 |
轻 |
中 |
重 |
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头痛 |
轻微头痛，时作时止 |
头痛可忍，持续不止 |
头痛难忍，上冲巅顶 |
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心烦易怒 |
心烦偶躁 |
心烦急躁，遇事易怒 |
烦躁易怒，不能自止 |
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眩晕 |
头晕眼花，时作时止 |
视物旋转，不能行走 |
眩晕欲仆，不能站立 |
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目赤 |
轻微目赤 |
目赤明显 |
目赤如鸠 |
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口苦 |
晨起口苦 |
口苦，食不知味 |
口苦而涩 |
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腰酸 |
晨起腰酸，捶打不止 |
持续腰酸，劳则加重 |
腰酸如折，休息不止 |
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膝软 |
微觉膝软无力 |
膝软不任重物 |
膝软不欲行走 |
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五心烦热 |
晚间手足心微热 |
心烦，手足心灼热 |
烦热不欲衣被 |
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头如裹 |
微觉头沉 |
头重似蒙布 |
头重如戴帽而紧 |
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胸闷 |
轻微胸部憋闷 |
胸闷明显，时见太息 |
胸闷如窒 |
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呕吐痰涎 |
恶心偶见痰涎清稀 |
干呕时吐，痰涎如唾 |
呕吐痰涎量多 |
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面赤 |
面微红赤 |
面赤明显 |
面赤如妆 |
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口干 |
口微干 |
口干少津 |
口干时饮水 |
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心悸 |
偶见轻微心悸 |
心悸阵作 |
心悸怔忡 |
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耳鸣 |
耳鸣轻微 |
耳鸣重听，时作时止 |
耳鸣不止，听力减退 |
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口淡 |
口淡无味 |
口淡较重 |
口淡不欲饮食 |
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食少 |
饮食稍有减少 |
饮食减少 |
饮食明显减少 |
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气短 |
活动后气短 |
未活动亦气短 |
气短较重 |
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面色苍白 |
活动后出现苍白 |
面苍白明显 |
面苍白如纸 |
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神疲乏力 |
偶有神疲乏力 |
神疲乏力明显，且劳累后加重 |
神疲乏力严重，休息不缓解 |
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自汗 |
活动后汗出稍多 |
轻度活动即汗出量较多 |
安静状态下汗出淋漓 |
证侯分级标准：轻、中、重以证侯涵盖总分1/3比例分数。
2．中医症状判定标准
按照中医症状及体征的程度分为重度、中度、轻度、无症状，分别计为3分、2分、1分、0分（表10）。
参照中医证候积分及疗效评定标准参考《中药新药临床研究指导原则（2002年版）》中关于偏头痛疗效评价标准拟定。方法如下：
（1）临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。
（2）显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。
（3）有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。
（4）无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。
注：计算公式(尼莫地平法)疗效指数(n)=〔(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分〕×100%。
