中医病名：眩晕（BNG070）
西医病名：后循环缺血（G45.004）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断依据：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南-中医病证部分》（2008年）及《实用中医内科学》眩晕章节（王永炎、严世芸主编，第二版，上海科学技术出版社，2009年）。
(1) 头晕目眩，视物旋转，轻则闭目即止，重者如坐舟船，甚则仆倒。
(2) 可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。
(3) 起病较急，常反复发作，或渐进加重。
2.西医诊断依据:参照《眩晕》（粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版，2008年）。
诊断要点:
（1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或(和)体位变动而诱发。
（2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症(黑蒙、闪光、视物变形、复视等)、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、昏厥等。
（3）有轻微脑干损害体征，如角膜和(或)咽部反射减退或消失，调节和(或)辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。
（4）测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图、电测听、脑干诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做CT、MRI或MRA检查。
（5）肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。
(二)证候分类
1．风痰上扰证(痰浊中阻证)：卒发眩晕，头昏头胀，或伴耳鸣、口干、口粘或口苦，恶心欲呕或呕吐、四肢倦怠，纳呆懒言，食少便溏，视物模糊，肢体麻木，舌质红，苔薄黄或白腻，脉弦或弦滑。
2．肝火上炎：头晕且胀痛，其势较剧，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多梦，小便黄，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。
3．阴虚阳亢：头晕目涩，心烦失眠，多梦，面赤，耳鸣，盗汗，手足心热，口干，舌红少苔，脉细数或弦细。
4．痰瘀阻窍：眩晕而头重昏蒙，伴胸闷恶心，肢体麻木或刺痛，唇甲紫绀，肌肤甲错，或皮肤如蚁行状，或头痛，舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉滑或涩。
5．气血亏虚：眩晕动则加剧，劳累即发，面色晄白，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，神疲懒言，纳差食少，便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
6．肾精不足：眩晕日久，精神萎靡，少寐多梦，健忘，腰膝酸软，遗精，耳鸣，舌质红，苔薄，脉弦细。
二、治疗方案
（一）辨证论治使用口服中药汤剂
1．风痰上扰
治法：祛风化痰，健脾和胃
代表方剂：抑眩汤(我科协定方)加减
常用药物：柴胡10g、黄芩10g、党参10g、茯苓10g、白术10g、半夏6g、陈皮9g、天麻12g、钩藤15g、泽泻15g、仙鹤草15g、炙甘草3g、生姜6g、大枣6枚。
中成药：①血脂康：除湿祛痰，活血化瘀，健脾消食。用于脾虚痰瘀阻滞症的气短、乏力、头晕、头痛、胸闷、腹胀、食少纳呆等；高血脂症；也可用于由高血脂症及动脉粥样硬化引起的心脑血管疾病的辅助治疗。 用法用量：口服，一次2粒,一日两次，早晚饭后服用;轻、中度患者一日两粒，晚饭后服用。
②柴香疏肝胶囊：疏肝解郁、化痰理气、健脾化湿。用于肝郁日久化风，脾虚湿滞所致的头晕、头痛、嗳气、脘腹胀满、胸闷、善太息、胁肋疼痛，也可治疗慢性肝炎、慢性胃炎、肋间神经痛等疾病。用法用量：口服，一次4-6粒,一日3次，或遵医嘱。（自制剂）
2．肝火上炎
治法：平肝潜阳，清肝熄风
代表方剂：天麻钩藤饮加减
常用药物：天麻10g、钩藤15g、草决明15g、川牛膝10g、菊花10g、夏枯草20g、栀子10g、黄芩10g、夜交藤10g、生地10g、玄参10g。
若眩晕剧烈，兼见手足麻木或震颤者，加羚羊角、石决明、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣等镇肝熄风，清热止痉。
中成药：天麻素注射液：平肝潜阳，镇静止痛。用于各种眩晕症、头痛及神经衰弱等症。用法用量：肌内注射，一次0.2g（1支），一日1-2次。器质性疾病可适当增加剂量。静脉滴注，每次0.6g（3支），一日1次，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250-500ml稀释后使用。
3．阴虚阳亢
治法：镇肝熄风，滋阴潜阳
代表方剂：镇肝熄风汤加减
常用药物：怀牛膝30g、代赭石30g、生龙骨20g、生牡蛎20g、生龟板20g、生白芍20g、元参10g、生地10g、茵陈6g、川楝子10g、生麦芽10g、甘草10g。
中成药：强力定眩片：平肝滋肾，活血化瘀，养阴止痛。用于高血压、动脉硬化、高血脂症以及上述诸病引起的头晕、头痛、目眩、耳鸣、失眠等症。用法用量：口服,一次4～6片，一日3次。
4．痰瘀阻窍
治法：活血化痰，通络开窍
代表方剂：涤痰汤合通窍活血汤加减
常用药物：胆南星10g、半夏10g、桃仁10g、红花10g、石菖蒲10g、竹茹10g、川芎15g、牛膝10g、枳实6g、茯苓15g、陈皮10g、党参15g、生姜3片、白芷10g、葱白2段、大枣5枚。
5．气血亏虚
治法：补益气血，健运脾胃
代表方剂：八珍汤加减
常用药物：党参30g、熟地10g、炒白术15g、茯苓15g、当归20g、生白芍12g、川芎20g、怀牛膝15g、陈皮10g、枸杞子20g、炙甘草10g。
伴多思少寐，可用加柏子仁、合欢皮、夜交藤；伴失眠多梦健忘，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁；伴下肢水肿，尿少减熟地、山药、山萸肉，加桂枝、茯苓、泽泻；伴大便干，加当归、芦荟；伴便溏、腹胀、少食，减熟地，加炒白术、茯苓、黄芪、白芥子；滋阴补肾之品多腻胃，老年人填精补髓要注意助脾运化，加砂仁、陈皮。
中成药：
养血清脑颗粒：养血平肝，活血通络。用于血虚肝亢所致头痛、眩晕眼花、心烦易怒、失眠多梦。用法用量：口服,每次1袋，每日3次。
‚黄芪注射液：益气养元，扶正祛邪，养心通脉，健脾利湿。用于气血亏虚所致的眩晕，症见面色晄白、唇甲不华、心悸少寐、神疲懒言等症。用量用法：肌内注射，一次2～4ml，一日１～２次；静脉滴注，一次10～20ml，一日１次。
6．肾精不足
治法：补肾填精，充养脑髓
代表方剂：河车大造丸加减
常用药物：紫河车冲5g、熟地15g、龟甲15g、天冬15g、麦冬12g、黄柏10g、杜仲15g、怀牛膝9g、党参15g、茯苓15g。
中成药：六味地黄丸：滋阴补肾。用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精。 用法用量：口服。大蜜丸一次1丸，一日2次。
（二）中医特色疗法
1.针灸治疗
①电针
主穴：颈夹脊穴2、3、5、7。配穴：伴恶心、呕吐配内关、足三里；心慌汗出者配神门、内关；头痛者配太阳、完骨、率谷、太冲；耳鸣、耳聋配听宫、听会、翳风、中渚；肢体麻木者配曲池、外关、风市、阳陵泉等。
操作：选取颈椎2、3、5、7棘突下旁开0.5寸处，双侧共8穴，均用30号1.5寸毫针针刺双侧颈夹脊穴2、3、5、7针尖指向脊柱内侧呈75斜刺，深度为1寸，得气后，接电针，颈2、3为一组，颈5、7为一组， 用疏密波20分钟。其余各穴均采用常规刺法，得气后施以平补平泻，留针20分钟，每日治疗1次，连续治疗5次为 1疗程（周末休息）。
②耳针法
取穴：肾、神门、枕、内耳、脑。刺法：每次取穴2～3穴，中、强度刺激，留针20～30min，间歇捻针。每日一次，5～7次为一疗程。
2.穴位注射法
取穴：合谷、足三里、太冲、内关。刺法：每次取2～3穴，维生素B12注射液0.5mg或甲氧氯普胺10mg，隔日1次，5～7次为1疗程。
3.足浴疗法
取山栀子、钩藤各10g，水煎取药液泡脚，每日1～2次，每次15～30分钟，连续5～7天；也可用夏枯草30g，钩藤、桑叶、菊花各20g，水煎足浴。此法适用于肝阳上亢型眩晕。
4.耳穴压豆
取米粒大小之王不留行，放在0.5cm×0.5cm的橡皮膏中心，贴于双耳穴上（取穴：神门、脑、皮质下、交感，每次2～3个穴位），3天1换，4次为1疗程。本方也可治失眠证。
5.刮痧疗法
根据病人所患疾病的性质与病情，选择合适的体位，并确定治疗部位。先将所要刮的部位裸露，再以刮痧用具蘸以刮痧介质。刮痧用具的钝缘与皮肤成45°角，在所选择部位顺一个方向依次重复刮动。常选的部位有两眉中间印堂处、喉骨两侧、前胸肋间、两臂弯、两腿弯、左右肋骨下缘、脊柱两旁、两肩胛岗上和岗下、背部肋间。刮时从上到下、从内到外顺一个方向刮，用力要均匀柔和，由轻渐重以病人能耐受为度。刮至皮下出现微紫红或紫黑色诊点、斑块。刮治顺序先头颈部、腰背部、再胸腹部，最后四肢关节，一般每个部位刮20次左右，每次刮治半小时为宜，3-5天后可行第二次。
6.眩晕贴
取天麻、白术、半夏、肉桂、川牛膝各10g,吴茱萸15g，随证加减，共研细末，药末适量加新鲜的生姜汁调膏，置于内径为2 cm×2 cm的透气敷贴内，分别贴敷于太冲、足三里、内关、太阳穴、神阙穴位处，每天一次，贴敷4-6小时，可根据疾病及证型的不同确定敷贴留置时间。注意事项：密切观察患者局部及全身情况，穴位敷药后如果发现皮疹、水泡，患者自觉瘙痒等过敏现象，应立即停止治疗。
（三）西药治疗
后循环缺血患者，发作期由于眩晕、呕吐，常感恐惧焦虑，痛苦难受，应卧床休息，恶心、呕吐明显者，酌情补液，注意营养及水电解质平衡，尽可能避免各种外界环境刺激，保持安静。
1.急性发作期治疗 急性发作期多有较严重的眩晕，伴恶心、呕吐、站立不稳、行动困难等症状，应尽快控制。一般采取综合措施，肌注或静脉注射药物为主，减少口服药物。
(1)盐酸氟桂利嗪胶囊：该品是一种钙通道阻断剂。能防止因缺血等原因导致的细胞内病理性钙超载而造成的细胞损害。该品具有：缓解血管痉挛，对血管收缩物质引起的持续性血管痉挛有持久的抑制作用，尤其对基底动脉和颈内动脉明显；前庭抑制作用，能增加耳蜗小动脉血流量，改善前庭器官循环；抗癫痫作用，该品可阻断神经细胞的病理性钙超载而防止阵发性去极化，细胞放电，从而避免癫痫发作；保护心肌，明显减轻缺血性心肌损害。5mg/粒，5～10mg/d，每晚一次，2～8周为1疗程。
(2)盐酸倍他司汀：为一种组织胺类似药，具有外周血管扩张作用，能改善微循环，特别是能扩张脑血管，增加脑血流量，从而消除内耳性眩晕、耳鸣等症，又能抑制组织胺释放，产生抗过敏作用，4mg/片，2mg/支，2～4mg，肌注，2次/d或4～8mg口服，2～4次/d或250ml静脉滴注，1次/d。
(3)甲磺酸倍他司汀(敏使朗)：能增加脑内动脉血流量，增加内耳血流量，消除膜迷路积水，6mg/片，3次/d，每次1～2片。溃疡病、支气管哮喘、肾上腺髓质瘤患者慎用。
(4)抗胆碱能药物：地芬尼多(眩晕停)25mg，3次/d；山莨菪碱(654-2)注射液5～10mg，肌注等。
(5)安定药：如地西泮(安定)、艾司唑仑(舒乐安定)均有较好的镇静及松弛肌肉的作用，可酌情肌注或口服。
(6)尼莫地平或尼莫通：为选择性地作用于脑血管平滑肌的钙通道拮抗剂，对外周血管作用较小，对缺血性脑损伤有保护作用，尤其对缺血性脑血管痉挛的作用更明显。尼莫地平(尼莫通)注射液10mg/瓶，常用10mg加入5%葡萄糖液500ml静滴，1次/d；或20～30mg口服，3次/d。
(7)低分子右旋糖酐：是一种多糖类聚合物，输入后能使血容量增加，有扩容作用。能覆盖于红细胞、血小板及血管内皮细胞表面，降低血液黏稠度,改善微循环。常用250～500ml，静滴，1次/d，连用7～10天。使用前应作过敏试验，心功能不全或有出血倾向者慎用。
2.改善脑缺血缺氧状况，调节脑代谢功能除应用血液稀释疗法、脑血管扩张药、钙通道拮抗剂、抗血小板聚集药等治疗外，也可用脑细胞活化剂，如吡拉西坦(脑复康)、吡硫醇(脑复新)、γ-氨酪酸，参见脑梗死治疗有关章节。
3.病因治疗 针对引起后循环缺血的各种病因，如脑动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、颈椎病、心脏病、糖尿病、脑动脉炎等进行治疗，调整血压，降血脂，降血糖，抗炎症及提高机体免疫功能，并对颈椎病、心脏病、血管畸形等作相应处理，才能取得较佳疗效。
4.一般治疗及功能锻炼 脑动脉硬化、高血压、颈椎病等是引起后循环缺血的重要原因，这些疾病无特效治疗，早期诊断，早期治疗，有效地改善脑部血液供应，促进脑侧支循环的建立，纠正血脂、血糖的代谢紊乱，减轻症状，抑制病情继续进展，预防并发症等是当前积极主动的治疗措施。
（四）宣传教育：建立有规律的生活制度，注意劳逸结合，避免精神过度紧张及过度疲劳，适当参加一些力所能及的体力劳动或体育锻炼。饮食宜清淡，适当控制热量，避免肥胖，多补充含丰富蛋白质及维生素的食物。吸烟和酗酒是脑血管疾病的重要危险因素，忌烟，适量饮酒，对预防动脉硬化的发生和发展，对控制后循环缺血均有积极意义。
（五）护理：
1．肝火上炎者，保持心情舒畅，病室应凉润通风，饮食以清淡为主，如山楂、紫菜、芹菜、香菇等。
2．风痰上扰者，病室温度适宜；饮食宜清热利湿，健脾和胃，可多食西瓜、冬瓜、竹笋等。
3．气血亏虚者，补益气血，饮食以细软、滋补为主，鼓励患者食用粗粮、山楂、蜂蜜、西瓜等。
4．肾精不足者，滋阴补肾，饮食以营养丰富、易消化、有补益作用的食物，如黑芝麻、红枣、山药、羊肝等血肉有情之品。
5．阴虚阳亢者，阴虚者应注意室内凉润，通风良好，保持安静。中药早晚温服，饮食宜滋阴潜阳的食物。
6．痰瘀阻窍者，病室明亮，通风，饮食宜温经活血，如山药、红枣、等食物，禁忌甜粘、肥腻饮食。
三、疗效评价标准
（一）评价标准
中医疗效评定标准参照1993年中华人民共和国卫生部制订发布的《中药新药临床研究指导原则》（第一辑）中规定的疗效标准。并制定相应的疗效指数标准。
痊愈：眩晕等症状消失，疗效指数≥90%；
显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。疗效指数≥70%，同时＜90%；
有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，但生活和工作受到影响。疗效指数≥30%，同时＜70%；
无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重，疗效指数＜30%。
（二）评价方法
主要从以下三个方面的变化进行评价：①主证：头晕目眩；②伴随症状：如恶心呕吐，耳鸣耳聋，倦怠乏力，汗出等；③发作频率。
同时结合经颅多普勒(TCD):经枕窗探测椎动脉(VA)和基底动脉(BA)，重点检测血流平均速度。
以上症状、体征、辅助检查结果，分别于入院治疗开始时、出院治疗结束时各观察记分一次。
疗效指数：[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%
中医眩晕程度分级评分表
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症状 |
分级量化标准 |
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头晕目眩 |
□0分：无头晕目眩；□2分：尚可忍受，闭目即止；□4分：视物旋转， 如坐舟船；□6分：眩晕欲仆，不能站立。 |
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恶心、呕吐 |
□0分：无恶心、呕吐；□1分：轻度恶心、呕吐，但不影响日常生活及进 食；□2分：影响日常生活及进食；□3分：频繁严重恶心呕吐，需卧床 休息。 |
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耳鸣耳聋 |
□0分：无耳鸣耳聋；□1分：偶尔出现；□2分：频繁出现，轻度听力 下降；□3分：持续出现，影响工作和睡眠，明显听力障碍。 |
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倦怠乏力 |
□0分：无倦怠乏力；□1分：乏力，偶有倦怠；□2分：时有嗜卧，乏力 倦怠；□3分：整日困卧，对外界事物兴趣下降，坐时即可入睡。 |
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汗出异常 |
□0分：无汗出；□1分：皮肤微潮，稍动更甚；□2分：皮肤潮湿，动则 汗出；□3分：稍动汗出，如水流漓。 |
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发作频率 |
□0分：无发作；□1分：偶尔出现；□2分：经常出现；□3分：持续 存在。 |
